Reajuste Anual ANS vs. Reajuste Técnico: Qual a diferença e como impactam sua PME?

Chegou a data de aniversário do contrato do plano de saúde. Você abre o e-mail da operadora e quase cai da cadeira: aumento de 38%. Sua primeira reação é pensar "isso é um absurdo, a ANS não pode autorizar isso!".

Mas pode. E autoriza. Porque para planos empresariais de PMEs, as regras são bem diferentes daquelas que você ouve falar nos noticiários sobre planos individuais.

A verdade inconveniente: existem dois motores completamente diferentes empurrando o preço do seu plano para cima. O primeiro é a inflação médica do setor (o famoso reajuste ANS ou financeiro). O segundo é o uso que sua equipe fez do plano (o temido reajuste técnico por sinistralidade). E eles podem vir juntos, no mesmo ano, acumulados.

A diferença entre gestores que conseguem controlar esses aumentos e os que simplesmente pagam a conta? Saber qual é qual e entender que apenas um deles é negociável.

Este guia vai te ensinar a decifrar aquele percentual assustador que aparece na proposta de renovação e, mais importante, como argumentar tecnicamente para reduzir ou até eliminar parte dele.

O Reajuste Anual (Financeiro/ANS): A Inflação Médica

Este é o aumento "inevitável" que todo mundo sofre, independentemente de ter usado o plano ou não. É a reposição da inflação específica do setor de saúde.

O que é: O reajuste anual financeiro reflete o aumento real dos custos médico-hospitalares do país. Consultas ficaram mais caras, medicamentos subiram, equipamentos hospitalares valorizaram. Alguém precisa pagar essa conta, e esse alguém é você.

Quando acontece: Uma vez por ano, na data de aniversário do seu contrato. Se você renovou em março, o próximo reajuste anual será em março do ano seguinte.

Quanto custa: A média histórica dos últimos anos fica entre 8% e 15% ao ano. Alguns anos chegam a 18% quando há crises específicas no setor (como foi em 2021-2022 pós-pandemia).

A Particularidade das PMEs: O Pool de Risco

Aqui está onde a confusão começa. Muitos gestores acham que a ANS define um índice fixo que todas as operadoras precisam seguir. Não é bem assim para empresas pequenas.

Para PMEs (geralmente contratos de até 29 vidas), o reajuste plano de saúde empresarial é calculado com base em um pool de risco — um agrupamento de vários contratos similares da mesma operadora. A operadora olha quanto esse grupo todo gastou, calcula a inflação média daquele pool, e aplica o reajuste.

A ANS monitora esse processo, mas não define um teto rígido como faz nos planos individuais (aqueles que você vê nos jornais dizendo "ANS autoriza reajuste de 9,8%"). Para empresariais, há mais flexibilidade.

Traduzindo: O reajuste anual do seu contrato pode ser diferente do contrato da empresa vizinha, mesmo sendo da mesma operadora, porque vocês podem estar em pools diferentes.

Você pode negociar isso? Muito pouco. Como esse aumento reflete custos reais do mercado, a operadora tem pouca margem para abrir mão. Você pode tentar argumentar comparando com índices de outras operadoras, mas raramente consegue reduzir mais que 1% ou 2%.

O Reajuste Técnico (Por Sinistralidade): O Vilão Negociável

Este sim é o terror das PMEs. É o aumento adicional que vem quando sua empresa "estoura o orçamento" do plano. E pode ser brutal.

O que é: O reajuste técnico é um ajuste de preço aplicado para reequilibrar um contrato deficitário. Quando seus colaboradores usaram o plano mais do que o previsto (sinistralidade alta), a operadora está no prejuízo. Ela não vai absorver esse rombo. Ela vai corrigir o preço na renovação.

O gatilho: Acontece quando sua sinistralidade ultrapassa o ponto de equilíbrio (break even), que geralmente fica entre 70% e 75%. Se você pagou R$ 120.000,00 no ano e seus colaboradores gastaram R$ 110.000,00 em consultas, exames e internações (91% de sinistralidade), prepare-se.

Quanto pode ser: Não há limite. Pode ser 25%, 40%, 60%, até 80% em casos extremos de sinistralidade explosiva. Já vimos contratos pequenos receberem propostas de reajuste acumulado de 110% (inflação + técnico) quando houve uma internação prolongada em UTI.

A matemática perversa: E aqui está o pior: o reajuste técnico é acumulativo com o reajuste anual. Você não escolhe entre um e outro. Se a inflação médica foi 12% e sua sinistralidade gerou um técnico de 30%, seu aumento total será algo próximo a 45% (12% + 30% + efeitos compostos).

Por que ele é negociável?

Diferente do reajuste anual (que reflete o mercado inteiro), o reajuste por sinistralidade como funciona é específico do seu contrato. E contratos específicos têm contextos específicos.

Situações que permitem negociação:

1. Evento único não recorrente: Sua sinistralidade explodiu porque um único colaborador teve um acidente grave com internação de R$ 150.000,00. Isso não é padrão de uso da empresa, é azar. Você pode argumentar para isolar esse evento e aplicar um reajuste menor.
2. Comprometimento com mudanças: Se você se compromete a implantar coparticipação, programas de medicina preventiva ou gestão de crônicos na renovação, está sinalizando que a sinistralidade vai cair. Muitas operadoras aceitam reduzir o técnico em troca dessas contrapartidas.
3. Ameaça de portabilidade: Se você tem um histórico de pagamento em dia e está disposto a migrar para outra operadora (via portabilidade), isso muda o jogo. A operadora pode preferir manter você com um reajuste menor do que perder o contrato.

Resultado prático: Já vimos reajustes técnicos de 40% serem reduzidos para 18% com negociação técnica bem feita. Mas isso exige dados na mão, argumentos sólidos e uma corretora que saiba negociar.

A Terceira Via: Reajuste por Faixa Etária

Só para não restar dúvidas, existe um terceiro tipo de aumento que não tem relação nem com inflação nem com sinistralidade: o reajuste por mudança de faixa etária.

Como funciona: Quando um colaborador muda de faixa etária (geralmente aos 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 e 59 anos), a mensalidade dele sobe automaticamente. Isso está previsto em contrato e reflete o fato de que pessoas mais velhas usam mais o plano.

O impacto: Se você tem uma equipe que está envelhecendo junta (várias pessoas na faixa dos 40-50 anos), esse custo vai aparecer de forma recorrente nos próximos anos. É previsível e inevitável.

Você pode negociar? Não. Está em contrato. Mas você pode mitigar o efeito diversificando a pirâmide etária da sua empresa ao contratar.

Qual deles eu posso negociar? (A Estratégia)

Agora que você entende os três tipos de aumento, vamos à parte prática: onde você tem poder de barganha?

O Argumento Matador para o Reajuste Técnico

Quando você receber a proposta de renovação com um técnico alto, use este roteiro:

1. Peça o demonstrativo de sinistralidade detalhado
Exija da operadora (via sua corretora) o relatório completo do que foi gasto. Identifique eventos isolados (internações caras) vs. uso recorrente.

2. Isole eventos extraordinários
Se houver uma ou duas internações que representam 70% do custo total, argumente que foram eventos pontuais e não recorrentes. Peça para calcular o reajuste sem esses casos.

3. Apresente um plano de ação
"Vamos implantar coparticipação na renovação, o que historicamente reduz sinistralidade em 20%. Considerando isso, qual reajuste técnico vocês podem aplicar?"

4. Use o mercado como referência
Se outras operadoras estão oferecendo propostas com reajustes menores (via cotação de portabilidade), mostre isso. A operadora atual vai avaliar se prefere manter você com desconto ou perder o contrato.

Resultado: Na maioria dos casos bem negociados, consegue-se reduzir o técnico pela metade ou eliminar completamente se houver contrapartidas sólidas.

Como proteger sua PME de aumentos duplos?

O melhor reajuste técnico é aquele que você evita. E isso exige gestão proativa ao longo do ano, não só na renovação.

1. Monitore a sinistralidade trimestralmente

Não espere chegar dezembro para descobrir que sua sinistralidade está em 95%. Peça relatórios a cada três meses. Se perceber que está subindo, tome medidas corretivas imediatamente:

• Reforce campanhas de prevenção
• Identifique uso excessivo de pronto-socorro
• Cheque se há repetição desnecessária de exames

2. Implante coparticipação

Esta é a ferramenta mais eficaz para segurar sinistralidade. Uma pequena taxa por uso (R$ 30,00 na consulta) reduz o uso desnecessário em até 25%. E isso se traduz diretamente em menor reajuste técnico no ano seguinte.

3. Conheça a portabilidade

Se a negociação falhar e o aumento plano de saúde pme vier realmente abusivo, você não está preso. A portabilidade permite trocar de operadora sem cumprir novas carências, desde que você mantenha padrão similar de cobertura.

É sua carta na manga. E as operadoras sabem disso. Ter uma cotação de portabilidade na mesa durante a negociação muda completamente a postura da operadora atual.

Conclusão: Conhecimento é poder de barganha

Gestores que aceitam passivamente todo reajuste que chega estão jogando dinheiro fora. A diferença reajuste ans e técnico não é só semântica — ela define onde você tem margem para negociar e economizar.

O reajuste anual você vai pagar, gostando ou não. Faz parte do jogo. Mas o reajuste técnico? Esse você pode controlar, reduzir ou até eliminar com gestão inteligente e negociação técnica.

A chave está em três ações:

1. Monitorar a sinistralidade durante o ano (não na renovação)
2. Entender a composição do reajuste proposto (quanto é ANS, quanto é técnico)
3. Negociar com dados, argumentos e alternativas na mesa

Não aceite reajustes sem questionar. Exija transparência. Peça demonstrativos. Compare com o mercado. Proponha contrapartidas. As operadoras respeitam quem entende do jogo.

Precisa entender a fórmula exata que gera o reajuste técnico e como calcular sua sinistralidade? Leia nosso post completo sobre [O que é Sinistralidade e como calcular].

Recebeu uma proposta de reajuste que parece abusiva e não sabe se é justificável? Envie para a Lifebis. Nossos especialistas analisam o demonstrativo de sinistralidade, identificam se o reajuste técnico faz sentido ou se há margem para negociação. E se a operadora não ceder, cotamos portabilidade com condições melhores. Você não precisa aceitar aumento de 40% como se fosse inevitável.